スリープスプリントをお入れになった方ヘの調査票

 

スリープスプリントのご使用を始めて２週間〜６週間後に以下の質問にお答えください

お名前　(　　　　　　　　　　)　　【　　　才　　男・女】　　　カルテＮＯ．　　　　　

 

使用を開始した日　　　　　　　平成　　年　　月　　日

本日の日付　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

装着して入眠　　　　　　　　　　　　　可　　　不可

それまでの使用日数　   　　　　　　（　　）日間

睡眠時間の変化　　　　　　　　以前は(　　) 時間→現在は(　　) 時間

 

 

�@  装置は朝までついていますか？

１．ついている　　　　　　２．途中で目が覚めて外す　　３．いつの間にか外れている

�A  いびきは減りましたか？

１．完全に止まった　　　　２．ほとんど止まった　　　　３．半分くらい　

４．少しは減ったと思う　　５．あまり変化がない　　　　６．不明

�B  無呼吸は減りましたか？

１．完全に止まった　　　　２．ほとんど止まった　　　　３．半分くらい　

４．少しは減ったと思う　　５．あまり変化がない　　　　６．以前からない、不明

�C  同室者の評判

　　　　　１．良好　　　　　　　　　２．悪くなった　　　　　　　３．　わからない

�D  装着時の違和感

　　　　　１．ほとんどない　　　　　２．あるが我慢できる　　　　３．ひどくて眠れない

�E  睡眠中の唾液の分泌

　　　　　１．少なくなった　　　　　２．変わらない　　３．少しふえた　４．あふれ出てしまう

�F  睡眠中は口が開きますか？

　　　　　１．開かない　　　　　　　２．テープで固定している　　３．開いてしまう

�G  起床時に顎の痛み

　　　　　１．ほとんどない　　　　　２．あるが我慢できる　　　　３．耐えがたい

�H  朝食時のかみ合わせ

　　　　　１．支障はない　　　　　　２．少し支障はあるが問題はない　　３．　支障が大きい

�I  起床時の気分は

　　　　　１．良くなった　　　　　　２．あまり変わらない　　　　３．悪くなった

�J  ぐっすり眠れますか？

　　　　　１．よく眠れる　　　　　　２．あまり変わらない　　　　３．悪くなった

�K  日中の眠気

　　　　　１．少なくなった　　　　　２．変わらない　　３．ひどくなった　４．以前からない

�L  総合的に判断して

　　　　　１．非常に良好　　　　　　２．おおむね良好　　　　３．効果があるとはいえない

 

ご意見、ご感想がありましたらお書きください

 

 

 

 

広島市安佐北区亀山３−１−４４

松本歯科医院