眠気についてのアンケート

当院では、いびきや睡眠時無呼吸症候群の歯科的治療としてスリープスプリントを試みております。

つきましては、現在あなたが当院に通院・治療をされている内容とは異なるかとは思いますが、

下記の質問（アンケート）にお答えいただければ幸いです。

尚、このアンケートは性別・年齢のみで、無記名で結構です。　　　　　性別：　男　　女

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢：（　　　）才

　　「あなたの最近の生活のなかで、次のような状況になると、

　　　眠くなるかどうかを下の数字でお答えください。

　　　質問のような状況になったことがなくても、その状況に

　　　なればどうなりそうかを想像してお答え下さい。」

　　  状況　  （あてはまる数字に○をしてください）

１）座って読書をしているとき　　　　　　　　　        

２）テレビを見ているとき　　　　　　　　　　

３）会議や公共施設（劇場など）で座っているとき

４）1時間ぐらい続けて人の運転で車に乗せてもらっているとき

５）午後、休息で横になったとき         

６）座って誰かと話をしているとき

７）昼食後（お酒は飲まず）、静かに座っているとき

８）運転中、交通渋滞や信号で2~3分止まっているとき

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自覚的傾眠の判定：合計　　　点　

９）居眠り運転で交通事故を起こした事、または、ヒヤッとした経験がありますか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        はい　　　　いいえ　　　　　

10）最後に、あなたはいびきをかきますか？または、いびきをかくと言われた事がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        はい　　　　いいえ

ご協力ありがとうございました。

広島市安佐北区亀山３−１−４４

松本歯科医院

平成　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松本浩一