睡眠習慣といびき問診票
NO． 氏名
１）就寝時間、起床時間を教えてください
夜（ ）時（ ）分ごろ寝て
朝（ ）時（ ）分ごろ起きる
２）床に入ってどれくらいで寝つきますか？また、ベッドパートナーはいらっしゃいますか？
だいたい（ ）分ぐらい はい（ ） いいえ
３）寝ている間に目が覚めることがありますか？
１．ない ２．時々目が覚める ３．よく目が覚める（一晩に 回ぐらい）
４）目が覚めてから、なかなか寝つけなくてこまることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
５）いちばん眠りやすい体の向き、または目が覚めたときの体の向きはどれですか？
１．仰向け ２．うつ伏せ ３．右を下にした横向き４．左を下にした横向き
６）ねぞうが悪いと言われたことがありますか？
１．ない ２．時々言われる ３．よく言われる
７）毎晩の睡眠について
１．いつもよく眠れる ２．だいたいよく眠れる ３．どちらかといえばよく眠れない
４．よく眠れなくて困っている
８）寝入りばなや夜間に、足がピクピク動くことや、そのために目が覚めることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
９）足がムズムズしたり、ほてったりして、眠れないことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
10）寝入りばなや明け方に、恐ろしい夢をみて目が覚めたことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
11）眠っている時に体がしびれたようになって動けなくなること（かなしばり）がありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
12）眠っていて息苦しくなることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
13）あなたのいびきは
１．毎晩かく ２．疲れた時だけかく ３．酒やビールを飲んだ時だけかく ４．かかない
14）質問13で「ある」と答えた方に、いつ頃からいびきをかくようになりましたか？
１．子供のころから ２．20代から ３．30代から ４．40代から
５．50代から ６．60代から ７．わからない
15）いびきをかいている途中で呼吸が一時止まってしまうことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある ５．わからない
16）質問15で「ある」と答えた方に、『睡眠途中で呼吸が止まる』と言われるのは
１．家族 ２．知人 ３．自分でもわかる
17）いびきを治したいと思われますか？
１．はい ２．いいえ ３．どちらともいえない
18）質問18で「治したい」と答えた方に、なぜいびきを治したいと思いますか？
１．自分の健康のため ２．家族に注意されて ３．他人に迷惑をかけるから
４．旅行によく出かけるから ５．結婚前だから ６．その他（ ）
19）ご家族でいびきをかく人は（複数回答可）
１．祖父 ２．祖母 ３．父 ４．母 ５．兄弟
20）夢でうなされて目が覚めることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
21）夜、寝汗をかくことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
22）寝ぼけると言われたことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
23）歯ぎしりをすると言われたことがありますか、又は自覚がありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
24）就寝中、口があいていると言われたことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
25）夜中に何回ぐらいトイレに行きますか？
１．0回 ２．1〜2回 ３．3〜5回 ４．6回以上
26）朝起きると口の中は？
１．乾いている ２．のどが痛いことがある ３．別にかわりはない
27）起床時の気分はどうですか？
１．いつもよい ２．だいたいよい ３．普通 ４．だいたい悪い ５．いつも悪い
28）起床時に頭が痛いことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
29）起床時にあごがだるいことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
30）よく寝たはずなのに、次の日に寝たりない感じがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
31）口の臭いが気になったり、臭うと言われたことがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
32）昼間、眠いことがありませんか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．いつも眠くてしかたがない
33）昼寝をすることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
34）昼間、眠ってはいけないような場面（運転中や会議中）で、がまんできずに眠ってしまうことが
ありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
35）お酒を飲みますか？
１．ほとんど毎日 ２．週に3~5回 ３．月に2~3回 ４．まったく飲まない
36）お酒の種類は何ですか？（複数回答可）
１．ビール ２．日本酒 ３．焼酎 ４．ウィスキー ５．ワイン ６．その他（ ）
37）お酒の量は？
（ ）ｍｌ 又は （ ）合
38）タバコを吸いますか？
１．吸う ２．吸わない ３．以前吸っていた （ ）才より禁煙
39）鼻がつまることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
40）扁桃腺（へんとうせん）がはれることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
41）のどや鼻などの病気で病院へかかることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
42）今までに鼻やのどの手術をしたことがありますか？
１．ない ２．ある（ 才のとき の手術）
43）風邪をひきやすいですか？
１．ない ２．めったにひかない（年に1回）３．時々ひく（年に2〜3回）４．よくひく
44）くちびるがきれることがありますか？
１．ない ２．たまにある ３．しばしばある ４．よくある
45）次の病気に患ったことがありますか？ （過去は○：現在も通院中は◎）
１．高血圧 ２．糖尿病 ３．心臓病 ４．動脈硬化 ５．呼吸器疾患 ６．神経疾患
７．頭痛 ８．自律神経失調症 ９．不眠 10．うつ病、またはうつ状態
11．蓄膿症 12．扁桃腺肥大 13．アデノイド
14．鼻アレルギー（花粉症） 15．その他（ ）
46）現在のあなたの体についておたずねします （わかる範囲で結構です）
身長は ｃｍ 体重は ｋｇ 首周りは ｃｍ
血圧は ／ ｍｍHg
47）あなたの20歳のころの体についておたずねします
身長は ｃｍ 体重は ｋｇ
ご協力ありがとうございました。
広島市安佐北区亀山３−１−４４
松本歯科医院
松本浩一